Nos últimos dias, têm sido recorrentes as notícias que veiculam informações acerca dos índices de reajustes anuais que serão aplicados aos contratos de planos de saúde pelo próximo período anual, de modo que muitas pessoas têm ficado confusas sem conseguir entender a que se referem os percentuais indicados nas notificações recebidas ou porque, no seu contrato, aplica-se “esse” índice e não “aquele”.
Primeiramente, uma informação básica que o usuário deve ter em mente é que há três tipos de reajustes que podem ser aplicados na mensalidade do seu plano de saúde:
- Reajuste anual (VCMH): é um tipo de fator de correção baseado na variação dos custos médicos hospitalares;
- Reajuste por faixa etária: é aplicado apenas na mudança de idade de acordo com as faixas previstas nas condições gerais do contrato assinado com a operadora, seguindo os critérios da ANS;
- Reajuste por sinistralidade: é aplicado todas as vezes que a despesa anual que a operadora teve com grupo de beneficiários supera determinado percentual da receita no mesmo período.
Todavia, as notícias acerca dos índices de reajustes que vêm sendo divulgadas ultimamente dizem respeito, especificamente, ao reajuste anual (VCMH), sendo esse o foco das lições trazidas neste artigo.
Para que o usuário esteja ciente acerca do percentual de reajuste anual a ser aplicado no seu contrato, a primeira informação a ser considerada é qual a modalidade do plano de saúde contratado. Esse é o fator condicionante para se saber quais as bases que fundamentam os reajustes anuais aplicados pelas operadoras, haja vista que a regra para definir como será calculado o índice anual variará de acordo com planos individuais ou coletivos.
De forma resumida, atualmente, são três as modalidades de planos de saúde, quais sejam:
- Individual/familiar: a adesão é feita diretamente pelo titular com a operadora do plano de saúde sem intermediação de qualquer pessoa jurídica;
- Coletivo por adesão: o plano é contratado por uma entidade de caráter profissional, classista ou setorial para seus vinculados (associados ou sindicalizados, por exemplo) através de uma entidade gestora (Qualicorp, por exemplo);
- Coletivo empresarial: o plano é contratado por uma empresa em favor dos sócios e/ou empregados e seus dependentes.
Os planos individuais/familiares são os que se mostram mais favoráveis ao consumidor no que tange à aplicação do reajuste anual. Isso porque o índice é regulamentado pela ANS, que estabelece o teto do percentual de reajuste que será aplicado em todos os planos dessa modalidade.
Nesse mês de junho, por exemplo, a ANS definiu em 6,91% o índice de reajuste a ser aplicado aos planos de saúde individuais/familiares contratados a partir de janeiro/1999 ou adaptados à Lei n.º 9.656/98 (planos novos). A vigência desse percentual se aplica a partir de maio de 2024 até abril de 2025, devendo ser implementado no mês de aniversário do contrato.
Quanto aos contratados antes de janeiro/1999 e não adaptados à referida lei (planos antigos), os percentuais são definidos por meio de termo de compromisso firmado entre a operadora do plano e a ANS, todavia, apesar de não entrarem na regra do teto acima mencionada, os percentuais aplicados não costumam ser muito discrepantes dos que são definidos pela ANS para os planos novos.
A título de exemplo, no ano de 2023, o índice de reajuste anual definido pela ANS para os planos individuais/familiares novos foi 9,63%, enquanto os índices firmados por meio de termos de compromisso pela Bradesco Saúde S/A, Sul América Companhia de Seguro Saúde e Itaúseg Saúde S.A. foi 10,77%.
Ocorre que, atualmente, uma boa parte dos usuários de planos de saúde possui contrato na modalidade coletiva (empresarial ou coletivo por adesão), que costumam ter reajustes anuais três vezes maiores que os contratos individuais/familiares.
Isso acontece porque, nesses planos coletivos, os parâmetros de reajuste anual são estabelecidos a partir de uma livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora do plano de saúde, de modo que o índice de reajuste anual deve ser fixado com base em cálculos atuariais que não estão sujeitos à aprovação nem vinculados aos parâmetros da Agência Nacional de Saúde, diferente do que ocorre em relação aos planos individuais.
Entretanto, apesar de o índice anual nos planos coletivos não estar atrelado às limitações impostas pela ANS, é indispensável que o percentual proposto pela operadora esteja embasado em algumas premissas, o que é extraído da Lei dos Planos de Saúde (n.º 9.656/1998), especialmente nos art. 16, inciso VI e art. 17-A, §2º, inciso II, bem como da Resolução Normativa 565/22 da ANS:
- É necessário que haja prévia negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora do plano de saúde;
- A fórmula do cálculo que justifique o reajuste aplicado deve estar prevista no contrato de forma compreensível ao consumidor;
- A operadora deve apresentar os cálculos atuariais que fundamentam o índice de reajuste fixado.
Ocorre que, na prática, o aumento do valor das mensalidades desses planos coletivos nem sempre é justificado pelas operadoras, cujos contratos trazem apenas cláusulas genéricas, e as operadoras acabam se utilizando a inexistência de uma fiscalização mais restritiva como uma “carta branca” para impor reajustes desarrazoados com o fim de aumentar seus lucros, o que vem sendo amplamente discutido na seara judicial. Havendo obscuridade quanto aos reajustes anuais aplicados às mensalidades dos planos coletivos e descumpridas as regras normativas, é dado ao consumidor a oportunidade de discutir judicialmente a legalidade desses reajustes, sendo possível buscar, inclusive, a substituição dos índices abusivos e desarrazoados pelos índices regulamentados pela ANS para os planos individuais, o que vem sendo acolhido pelo Judiciário.
Diante de tais esclarecimentos, resta evidente a necessidade de que o segurado esteja informado acerca dos termos do contrato mantido com a operadora de seu plano de saúde, com o fim de evitar que seja vítima de abusos, buscando sempre resguardar seus direitos.
Vislumbra-se, entretanto, que o tema envolve questões técnicas com certo grau de complexidade, razão pela qual é importante, sempre que necessário, buscar o auxílio de profissionais qualificados na matéria com a finalidade de garantir máxima proteção e afastar a onerosidade abusiva imposta pelas operadoras aos seus consumidores.
Se esse é o seu caso e você quiser fazer uma análise rápida com algum dos nossos especialistas, fica à vontade para clicar no botão do WhatsApp ao lado.
