A Agência Nacional de Saúde (ANS) regulamentou a Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre a cobertura obrigatória para a realização da gastroplastia (cirurgia bariátrica), desde que sejam cumpridos alguns requisitos clínicos previstos no Anexo II da referida resolução.
Como é sabido, a gastroplastia é uma cirurgia crucial para a sobrevivência do paciente e para o tratamento das comorbidades associadas à obesidade severa.
E quando falamos da cirurgia reparadora pós-bariátrica? O plano de saúde pode negar o tratamento?
A cirurgia plástica pós-bariátrica é uma continuação do tratamento da obesidade, visto que, com a realização da gastroplastia, há uma perda de peso significativa, podendo deixar o paciente com excesso de pele e tecido flácido.
Muitas operadoras de saúde sustentam a tese de que a cirurgia reparadora pós-bariátrica está dentro das chamadas cirurgias para “fins estéticos”, motivo pelo qual negam o custeio do referido procedimento.
No entanto, diferentemente da afirmação de ser uma cirurgia para fins estéticos, as cirurgias reparadoras pós-bariátricas não se destinam a aprimorar a estética corporal ou simplesmente rejuvenescer. Tem-se como objetivo principal reparar ou reconstruir partes do corpo afetadas pela perda significativa de peso e prevenir problemas de saúde associados.
Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de recurso repetitivo, Tema 1069, firmou a seguinte tese, vejamos:
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
Ademais, o entendimento de que os planos de saúde devem ser obrigados a realizar todos os procedimentos de cirurgia plástica necessárias a saúde e bem-estar físico e emocional do paciente que foi submetido a uma bariátrica já é pacificado pela maioria dos Tribunais de Justiça no Brasil, vejamos:
“Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica. ” Súmula 97 do Tribunal de Justiça de São Paulo
“A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador. ” Súmula 258 do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro
“É abusiva a negativa de cobertura da cirurgia plástica reparadora complementar de gastroplastia” Súmula 30 do Tribunal de Justiça de Pernambuco
Por fim, é importante destacar que, se o seu plano de saúde recusar a cobertura para as cirurgias plásticas necessárias, é recomendável buscar a assistência de um advogado especializado em Direito da Saúde em que auxiliará a tomar as medidas legais adequadas para garantir que o plano cubra os procedimentos necessários.
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